特定医療費(指定難病)更新申請の臨床調査個人票の発行申込み

特定医療費(指定難病)の更新申請に必要となる臨床調査個人票のお申込みのご案内になります。

お申込み

「受付窓口でのお申込み」と「郵送でのお申込み」、いずれかの方法でお手続きください。
なお、お電話でのお申込みは、ご本人確認ができないためお受けしておりませんのでご了承ください。

受付窓口でのお申込み

受付窓口・受付時間

受 付 窓 口  診療棟1階 中央受付7番窓口
受 付 時 間  平日 8:30~17:00(土・日・祝祭日を除く)

 

必要となる書類

次の書類等をご用意いただき、診療棟1階中央受付7番窓口にてお申込みください。

 ◎ 臨床調査個人票 【 次の (1) 及び (2) を記入したもの 】

  (1)余白等に、次の事項をご記入ください。
    1)患者氏名(臨床調査個人票の基本情報の姓名欄に記入)
    2)診察券番号
    3)診療科
    4)担当医
    5)受取方法の希望(窓口 又は 郵送のいずれかの方法)

  (2)2枚目又は裏面の「社会保障」、「生活状況」欄をご記入ください。
     ※ 様式に「社会保障」、「生活状況」欄がない場合は、
      「社会保障・生活状況について」にご記入ください。

 ◎ 返信用封筒 【 郵送でのお受け取りをご希望される場合のみ 】

   140 円分の切手を貼り、宛先にご自宅の住所のご記入をお願いします。

 

受付

  • 臨床調査個人票のみを、中央受付  にある【申込】のボックスに入れてください。
  • 申込書を提出された順にお呼びしますので、中央受付付近でお待ちください。

郵送でのお申込み

必要となる書類

次の書類等をご用意いただき、 医事総務担当 にご郵送ください。

 ◎ 臨床調査個人票 【 次の (1) 及び (2) を記入したもの 】

  (1)余白等に、次の事項をご記入ください。
    1)患者氏名(臨床調査個人票の基本情報の姓名欄に記入)
    2)診察券番号
    3)診療科
    4)担当医
    5)受取方法の希望(窓口 又は 郵送のいずれかの方法)

  (2)2枚目又は裏面の「社会保障」、「生活状況」欄をご記入ください。
     ※ 様式に「社会保障」、「生活状況」欄がない場合は、
      「社会保障・生活状況について」にご記入ください。

 ◎ 返信用封筒 【 郵送でのお受け取りをご希望される場合のみ 】

   140 円分の切手を貼り、宛先にご自宅の住所のご記入をお願いします。

 

お受け取り

臨床検査個人票の作成には、お申し込みを受けてから約3週間程度のお時間をいただきます。

なお、臨床検査個人票の作成が完了した場合のご連絡は、行っておりませんのでご了承ください。

窓口でのお受け取り

  • 診察券を、中央受付  にある【受取】のボックスに入れてください。
  • 診察券を提出された順にお呼びしますので、中央受付付近でお待ちください。
  • 臨床調査個人票をお受け取りいただき、自動精算機または収納窓口にて、文書料金をお支払いください。
   【お願い】 窓口にお越しの際は、受診の際にお寄りいただくか、お電話で臨床調査個人票の
         作成が完了していることをお問い合わせの上、お越しください。

郵送でのお受け取り

  • 臨床調査個人票の作成が完了しましたら、お申込みの際にお預かりしました「返信用封筒」で郵送します。
  • 文書料金の請求書(振込依頼書)を同封しますので、請求書に記載された期限までに、次のいずれかの方法でお支払いください。
  (1)収納窓口でのお支払い

      振込依頼書をご持参いただき、診療棟1階中央受付8番又は9番窓口にてお支払いください。

  (2)銀行振込でのお支払い
      振込手数料は、患者負担となりますのでご了承ください。
      なお、ATMから振込みをされる場合は、依頼人欄に「区分コード(請求書に記載)」と
     「患者氏名」をご入力ください

 

文書料金

 臨床調査個人票  2,160 円

  ※ ただし、生活保護を受給中の方は 無料(生活保護が適用されます)

注意事項

  • 平成29年11月以降に受診されていない場合は、診察を受けていただく必要があります。受診後にお申込みください。
  • 診断書等の作成には約3週間程度のお時間をいただきます。
  • ご入院中にお受け取りされた文書の料金は、入院費に含めてのご請求となります。
  • お支払い後の返却(返金)はできませんのでご了承ください。

診断書等担当・郵送先

〒734-8551
広島市南区霞1丁目2-3

 広島大学病院 医事グループ医事総務担当
   TEL 082-257-5555(代表)

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