病院内での筋弛緩薬紛失についてのご報告とお詫び　　　

平成25年4月12日

広島大学病院長　茶山一彰

　平成25年4月11日午前9時ごろ、当院薬剤部内の薬剤保管庫において、麻酔用筋弛緩剤「エスラックス静注50mg／5.0ml」5本（5バイアル）が紛失していることが判明いたしました。直ちに薬剤部調剤室内や手術室、ゴミ置き場などを捜索し、関与したスタッフに聞き取り調査を行いましたが、現時点まで発見に至っておりません。



当院は12日午後、広島南警察署に届け出るとともに中国四国厚生局、広島県、広島市、文部科学省にも報告いたしました。

患者さんをはじめ県民の皆様に多大なご迷惑とご心配をおかけしましたことを心よりお詫び申し上げます。



【経緯】

4月9日午後6時ごろ、筋弛緩剤の在庫が139本で帳簿通りになっていることを薬剤師が確認いたしました。10日に手術用32本、NICU（※1）用1本を払い出しましたが、在庫数の確認が不十分だったと考えられます。

4月11日午前9時ごろ、ER（※2）用に1本払い出した別の薬剤師が、帳簿上は105本となっているのに、実際の在庫が100本しかないことに気付き、複数の薬剤師が調剤室内や払い出し先、ゴミ置き場などを探しましたが見つからず、11日午後9時半、薬剤部長に在庫数が合わないことの報告がありました。

当該保管庫は常には施錠しておりませんでした。

（※1）NICU：新生児特定集中治療室

（※2）ER：高度救命救急センター

【再発防止対策】

当院では今回の事案が発生したことを重く受け止め、払い出し保管庫の施錠及び在庫数と帳簿の確認を複数で行い、各日の業務終了時に責任者が最終確認する体制を取りました。本日、全ての薬剤について在庫数量の確認をいたしました。

今後、二度とこのような事態にならぬよう、再発防止に向けて職員一丸となって最善の努力を積み重ねていく所存でございます。

【本件に関する問合せ先】

広島大学病院

特命広報・調査担当役　　山内

Tel：082－257－5418