本院では、患者さんと良好な関係を築くために、十分な説明と診療情報の提供を行って、医療への参加をお願いしています。ご自身の病気や診療についての疑問は、何なりと担当医(主治医)にお尋ねください。
また、カルテなどの診療を目的として医療従事者が作成した諸記録の提供も行っています。
※診療録(カルテ)の複写を交付又は閲覧にて提供いたします。
※開示決定の連絡から1年を経過して受領されない場合は開示請求を取消とさせていただきます。

提供できる諸記録

1. 診療記録(診療録(カルテ)、看護記録、検査記録など)
2. 画像記録(エックス線、CT、MRIなど)

　　※厚生労働省所定の診療情報の提供等に関する指針に従い、全部または一部提供できない場合がございます。

請求できる方

1. 患者さんご本人
2. 患者さんの法定代理人
3. 患者さんご本人がお亡くなりの場合は、法定相続人
4. その他

申請の手続き

1. 本院様式の「診療情報提供申請書」に記入のうえ提出してください。
2. 個人情報保護のため申請時には「患者さん本人を確認できるもの(運転免許証、パスポート、健康保険証など)」をご準備ください。写しを取らせていただきます。
3. 患者さん以外の方が申請する場合は、「本人の意思を確認できるもの(本院様式又は本院様式に沿った内容の委任状(委任者の実印による押印と印鑑登録証明書の添付が必要です))」と「本人との関係がわかるもの(戸籍謄本・抄本、住民票など)」の提出が必要です。
   また、申請者本人の身分証等をご準備ください。写しを取らせていただきます。
   ※2. 3. における身分証などの個人情報は、申請手続き以外には使用いたしません。
4. 本人確認や患者さんとの関係の確認ができない場合は、開示に応じることができません。
5. 申請書受領後、診療録の現存の有無を確認し、病院内で開示の可否について審議を行います。通常原則30日以内での提供としております。

       申請書一式(記載例あり)

提供に係る費用

• カルテの複写(白黒のみ) ： 1枚 21円
• 画像検査をDVD-Rに記録したもの ： 1枚 1,100円