1．基本方針

1. 医師等の医療従事者が適切な情報の提供と説明を行い、それに基づいて多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームが医療・ケアを受ける本人(必要に応じて本人の家族等の信頼できる者を含む)と十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、医療・ケアを進めることが原則である。
   また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、医療・ケアチームは本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援を行い、本人との話し合いを繰り返し行う。
   さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人の意思を推定する者となる特定の家族等を前もって本人に定めてもらい、確認をしておく。
2. 医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
3. 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。

2．医療・ケアの方針の決定手続

医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
(1)本人の意思の確認ができる場合

1. 方針の決定にあたり、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。
   そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
2. 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームは、適切な情報の提供と説明を行い、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援を行うことが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることが必要である。
3. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめ、診療録に記録する。

(2)本人の意思の確認ができない場合
　本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。

1. 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
2. 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
3. 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
4. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめ、診療録に記録する。

(3)複数の専門家からなる話し合いの場の設置
　上記(1)及び(2)の場合において、方針の決定に際し、

• 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
• 本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
• 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合

　等については、複数の専門家からなる話し合いの場を設けることとし、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行う。

以上

2022年10月1日施行