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広島市南区霞1-2-3
広島大学病院 病歴管理センターあて
| 開示請求者 | 必要書類 |
|---|---|
| 申請者が 患者さんご本人の場合 |
・診療情報提供申請書(別紙1) 申請書(記載例：患者本人の場合) ・患者さん本人の身分証明書(参考資料1) |
| 申請者が 患者さんのご家族の場合 (法定代理人) |
【患者が0歳～14歳】 【患者が15歳～17歳】 |
| 申請者が 弁護士等の場合 |
・診療情報提供申請書(別紙1) 申請書(記載例：任意代理人の場合) ・任意代理人本人の身分証明書(参考資料1) ・任意代理人の資格を証明する書類(弁護士登録証等) ・委任者の委任状(別紙2) 原則、委任者は患者本人です。 患者が死亡の場合は法定相続人を委任者としてください。 その場合、法定相続人であることが確認できる公的な書類と患者の死亡が確認 できる書類を提出してください。 ただし、患者が当院で死亡の場合は、死亡が確認できる書類の提出は不要です。 ・委任者の印鑑登録証明書(発行から6ヵ月以内の原本) |
| 申請者が ご遺族等の場合 |
・診療情報提供申請書(別紙1) 申請書(記載例：ご遺族の場合) ・申請者本人の身分証明書(参考資料1) ・患者の死亡が確認できる書類(当院で死亡の場合は不要) ・法定相続人であることが確認できる書類(戸籍謄本・抄本等、発行から6ヵ月以内のもの) |
申請書等送付先住所
