特定医療費(指定難病)更新申請の臨床調査個人票の発行申込み

特定医療費(指定難病)の更新申請に必要となる臨床調査個人票のお申込みのご案内になります。

お申込み

「郵送でのお申込み」と「受付窓口でのお申込み」、いずれかの方法でお手続きください。
なお、お電話でのお申込みは、ご本人確認ができないためお受けしておりませんのでご了承ください。

《 お願い 》窓口の混雑緩和のため、郵送でのお申込みにご協力をお願いします

 
 例年、特定医療費(指定難病)の更新申請時期(5月~7月)は窓口が大変混雑します。
 窓口での混雑を避けるため、できるだけ郵送によるお申し込みにご理解とご協力をお願いします。
 
  ・受付窓口でお申し込みになる場合は、混雑が予想される『午前9時30分から午後2時』の
   時間帯を避けてお越しいただくなど、窓口の混雑緩和にご協力をお願いします。

郵送でのお申込み

必要となる書類

 
 次の書類等をご用意いただき、 医事総務担当 にご郵送ください。

  ◎ 臨床調査個人票の用紙 【 役所から届いたもの 】

  ◎ 臨床調査個人票申込書(更新用)

    ※ 太枠内を全てご記入ください。
    ※「臨床調査個人票の住所」欄は,住民票の住所をご記入ください。
     ( 臨床調査個人票に転記します。)

  ◎ ご本人,ご家族以外の方がお申込みされる場合は委任状及びご本人確認ができる証明書(運転免許証 等)

  ◎ 郵送先を記入したメモ用紙等(臨床調査個人票申込書に記載の住所以外への郵送を希望される場合のみ)

 

受付窓口でのお申込み

受付窓口・受付時間

受 付 窓 口  診療棟1階 中央受付7番窓口
受 付 時 間  平日 8:30~17:00(土・日・祝祭日を除く)

 ◎ 混雑が予想される『午前9時30分から午後2時』の時間帯を、できる限り避けてお越しください。
   窓口の混雑緩和にご協力をお願いします。

必要となる書類

 

 次の書類等をご用意いただき、診療棟1階中央受付7番窓口にてお申込みください。

  ◎ 臨床調査個人票の用紙 【 役所から届いたもの 】

  ◎ 臨床調査個人票申込書(更新用)(中央受付前の記載台にも置いています。)

    ※ 太枠内を全てご記入ください。
    ※「臨床調査個人票の住所」欄は,住民票の住所をご記入ください。
     ( 臨床調査個人票に転記します。)

 ご本人,ご家族以外の方がお申込みされる場合は委任状及びご本人確認ができる証明書(運転免許証 等)

 郵送先の「宛名ラベル」(臨床調査個人票申込書に記載の住所以外への郵送を希望される場合のみ)

 

受付

  • 臨床調査個人票申込書(更新用)のみを、中央受付  にある【臨床調査個人票申込】のボックスに入れてください。
  • 申込書を提出された順にお呼びしますので、中央受付付近でお待ちください。

お受け取り

  臨床調査個人票の作成が完了しましたら、臨床調査個人票申込書に記載された住所へ
 原則、レターパックプラス(対面受取り)で郵送いたします。
  (送料は病院が負担します。)

  ※ 臨床調査個人票の作成には、お申し込みを受けてから約3週間程度のお時間をいただきます。
    できあがりのご連絡はしておりませんので、あらかじめご了承ください。
  ※ 臨床調査個人票申込書に記載された住所以外への郵送を希望される場合は、お申込み時に
    希望する郵送先をお申し出ください。
  ※ ご希望により、窓口でのお渡しも可能です。お申込み時にお申し出ください。

文書料金

 
  ◎ 臨床調査個人票  3,300 円 

    ※ ただし、生活保護を受給中の方は 無料(生活保護が適用されます)

郵送でお申込みされる場合のお支払い

  完成した臨床調査個人票に、文書料金の請求書(振込依頼書)を同封して郵送しますので
  請求書に記載された期限までに、次のいずれかの方法でお支払いください。

   (1)収納窓口でのお支払い

      振込依頼書をご持参いただき、診療棟1階中央受付8番又は9番窓口にてお支払いください。

 
   (2)自動精算機でのお支払い
      診察券または振込依頼書をご持参いただき、自動精算機にてお支払いください。
 
 
   (3)銀行振込でのお支払い
      振込手数料は、患者負担となりますのでご了承ください。
      なお、ATMから振込みをされる場合は、依頼人欄に「区分コード(請求書に記載)」と
     「患者氏名」をご入力ください

窓口でお申込みされる場合のお支払い

  文書料金は、前払いになりますので、お申込み時にお支払いください。
   ※ 入院中にお申し込みの方は、入院費に含めてのご請求となります。

注意事項

  • 直近6か月に受診されていない場合は、診察を受けていただく必要があります。受診後にお申込みください。
  • 臨床調査個人票の作成には約3週間程度のお時間をいただきます。
  • ご入院中にお申込みされた場合の文書料金は、入院費に含めてのご請求となります。
  • 依頼者のご都合で、お申し込みを取り消された場合の文書料金はご返金できませんのでご了承ください。

診断書等担当・郵送先

〒734-8551
広島市南区霞1丁目2-3

 広島大学病院 医事グループ医事総務担当
   TEL 082-257-5555(代表)

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