Homeお支払いいただいた診療費等の領収額を証明する書類のお申込みのご案内になります。
お申込み
受付窓口でのお申込みとなります 。
お電話でのお申込みは、ご本人確認ができないためお受けしておりませんのでご了承ください。
※領収書の再発行はできません。この証明書は領収書ではありませんのでご留意ください。
受付窓口・受付時間・文書料金
| 受 付 窓 口 | 診療棟1階 中央受付7番窓口 |
|---|---|
| 受 付 時 間 | 平日 8：30～17：00（土・日・祝祭日を除く） |
| 文 書 料 金 | 3,300円 |
必要となる書類等
次の書類等をご用意いただき、診療棟1階中央受付7番窓口にてお申込みください。
◎書類等作成申込書（中央受付前の記載台にも置いています。）
◎文書料金3,300円（暦年ごと、医科・歯科ごとに料金がかかります。）
前払いになりますので、お申込み時にお支払いください。
◎ご本人、ご家族以外の方がお申込みされる場合は委任状及びご本人確認ができる証明書（運転免許証 等）
- 書類等作成申込書.pdf（249.82 KB）
- 記入例_領収証明.pdf（295.4 KB）
- 委任状_日本語版.pdf（113.1 KB）
- Personal Representative Designation Form_(English).pdf（115.18 KB）
受付
- 書類等作成申込書を、中央受付 7 にある【申込】のボックスに入れてください。
- 申込書を提出された順にお呼びしますので、中央受付付近でお待ちください。
お受け取り
- 領収証明の作成が完了しましたら、文書料金の入金を確認後、原則、レターパックプラス（対面受取り）で郵送いたします。（送料は病院が負担します。）
※できあがりのご連絡はしておりませんので、あらかじめご了承ください。
※ご希望により、窓口でのお渡しも可能です。お申込み時にお申し出ください。
| ← 各種証明等発行のご案内トップへ戻る |
