領収証明の発行申込み

お支払いいただいた診療費等の領収額を証明する書類のお申込みのご案内になります。

お申込み

受付窓口でのお申込みとなります 。

お電話でのお申込みは、ご本人確認ができないためお受けしておりませんのでご了承ください。

※領収書の再発行はできません。この証明書は領収書ではありませんのでご留意ください。

受付窓口・受付時間・文書料金

受 付 窓 口  診療棟1階 中央受付7番窓口
受 付 時 間  平日 8:30~17:00(土・日・祝祭日を除く)
文 書 料 金  2,160円

 

必要となる書類等

次の書類等をご用意いただき、診療棟1階中央受付7番窓口にてお申込みください。

◎領収証明申込書(中央受付  番窓口でお渡ししています。)

◎文書料金2,160円(暦年ごと、医科・歯科ごとに料金が掛かります。)

◎お申込みされる方のご本人確認ができる証明書(運転免許証 等)

◎ご本人、ご家族以外の方がお申込みされる場合は委任状

受付

  • 領収証明申込書を、中央受付  にある【申込】のボックスに入れてください。
  • 申込書を提出された順にお呼びしますので、中央受付付近でお待ちください。

お受け取り

  • 領収証明の作成が完了しましたら、領収証明申込書にご記入いただきました連絡先の電話番号にご連絡させていただきますので、ご来院ください。
  • 診察券を、中央受付  にある【受取】のボックスに入れてください。
  • 診察券を提出された順にお呼びしますので、中央受付付近でお待ちください。
  • 領収証明をお受け取りください。

注意事項

  • 領収証明の作成は、お申込み順で約2週間のお時間をいただきますのでご了承ください。
  • お申込み後の返金はできませんのでご了承ください。
  • 出来上がりのご連絡後、6か月を経過してもお受け取りのない場合は、破棄させていただきます。

担当部署

〒734-8551

広島市南区霞1丁目2-3

広島大学病院 医事グループ医事総務担当

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