診断書・証明書等の発行申込み

ご加入の保険請求に必要となる診断書、市区町村等に提出する診断書等の各種書類のお申込みのご案内になります。

お申込み

「受付窓口でのお申込み」と「郵送でのお申込み」、いずれかの方法でお手続きください。

なお、お電話でのお申込みは、ご本人確認ができないためお受けしておりませんのでご了承ください。

受　付　窓　口	診療棟1階　中央受付7番窓口
受　付　時　間	平日 8：30～17：00（土・日・祝祭日を除く）

次の書類をご用意いただき、診療棟1階中央受付7番窓口にてお申込みください。

◎書類等作成申込書（中央受付前の記載台にも置いています。）

◎保険会社等の所定の用紙

◎ご本人、ご家族以外の方がお申込みされる場合は委任状及びご本人確認ができる証明書（運転免許証等）

◎文書料金（原則、前払いになりますので、お申込み時にお支払いください）
　※　入院中にお申込みの方は、入院費に含めてのご請求となります。
　※　傷病手当金支給申請書等の保険算定する文書料金は、保険証等の確認が必要になりますので
　　　お渡しする際のご請求となります。

次の書類をご用意いただき、医事総務担当　にご郵送ください。

◎書類等作成申込書

◎保険会社等の所定の用紙

◎ご本人、ご家族以外の方がお申込みされる場合は委任状及びご本人確認ができる証明書（運転免許証等）

　※　文書料金は、前払いになります。お申込み書類が届きましたら、請求書を郵送いたしますので
　　　お振込みをお願いします。
　※　傷病手当金支給申請書等の保険算定する文書料金は、保険証等の確認が必要になりますので
　　　お渡しする際のご請求となります。

診断書等の作成が完了しましたら、文書料金の入金を確認後、原則、レターパックプラス（対面受取り）で郵送いたします。（送料は病院が負担します。）
　※　できあがりのご連絡はしておりませんので、あらかじめご了承ください。
　※　ご希望により、窓口でのお渡しも可能です。お申込み時にお申し出ください。

文書料（法令に基づき無料で交付するものを除く）		料　金
診断書	本院所定の診断書	3,300円
特殊診断書特殊証明書	年金申請用診断書、受診状況等証明書、診断意見書、生命保険金・損害保険金請求用診断書、作成に特別の手数を要する証明書　等	6,600円
証明書	本院所定の診療費領収証明書、臨床調査個人票、簡単な証明書　等	3,300円

診断書等の作成には約3～4週間のお時間をいただきます。なお、文書の内容等によっては、それ以上かかる場合がございますので、ご了承ください。
複数の診療科にわたる診断書等については、各診療科単位での作成となり、診療科ごとに文書料金がかかります。
文書料金は前払いになります。依頼者のご都合で、文書のお申込みを取り消された場合の文書料金はご返金できませんのでご了承ください。
お申込み受付後のキャンセル、証明内容の変更及び修正はお受けできません。
ご入院中にお申込みされた文書の料金は、入院費に含めてのご請求となります。
傷病手当金支給申請書等の保険算定する文書料金は、保険証等の確認が必要になりますので、お渡しする際のご請求となります。
診断書等の出来上がり後、６か月経過しても受け取りに来られない場合には、診断書等は破棄させていただきます。この場合においても、文書等作成料金はお支払いいただきますので、ご了承ください。