診断書・証明書等の発行申込み

ご加入の保険請求に必要となる診断書、市区町村等に提出する診断書等の各種書類のお申込みのご案内になります。

お申込み

「受付窓口でのお申込み」と「郵送でのお申込み」、いずれかの方法でお手続きください。

なお、お電話でのお申込みは、ご本人確認ができないためお受けしておりませんのでご了承ください。

受付窓口でのお申込み

受付窓口・受付時間

受 付 窓 口  診療棟1階 中央受付7番窓口
受 付 時 間  平日 8:30~17:00(土・日・祝祭日を除く)

 

必要となる書類

次の書類をご用意いただき、診療棟1階中央受付7番窓口にてお申込みください。

◎書類等作成申込書(中央受付前の記載台にも置いています。)

◎保険会社等の所定の用紙

◎ご本人、ご家族以外の方がお申込みされる場合は委任状及びご本人確認ができる証明書(運転免許証 等)

受付

  • 書類等作成申込書を、中央受付  にある【申込】のボックスに入れてください。
  • 申込書を提出された順にお呼びしますので、中央受付付近でお待ちください。

郵送でのお申込み

必要となる書類

次の書類をご用意いただき、 医事総務担当 にご郵送ください。

◎書類等作成申込書

◎保険会社等の所定の用紙

お受け取り

診断書等の作成が完了しましたら、書類等作成申込書にご記入いただきました連絡先の電話番号に、ご連絡させていただきます。

なお、ご郵送でのお受け取りをご希望される方は、その旨お申し出ください。

窓口でのお受け取り

  • 診察券を、中央受付  にある【受取】のボックスに入れてください。
  • 診察券を提出された順にお呼びしますので、中央受付付近でお待ちください。
  • 診断書をお受け取りいただき、自動精算機または収納窓口にて、文書料金をお支払いください。

郵送でのお受け取り

郵送でのお受け取りをご希望された場合は、文書料金をご案内させていただきますので、差出人を患者さん氏名とした 現金書留 の封筒に、以下のものを同封のうえ、 医事総務担当 にご郵送ください。

◎ご案内した文書料金

◎返信用封筒(切手を貼り、宛先のご記入をお願いします。)

※文書料金と返信用封筒の受領を確認したのちに診断書等の発送となります。

 

文書料金

文書料(法令に基づき無料で交付するものを除く) 料 金
 診断書、証明書等 2,160円
 特殊診断書、特殊証明書等 5,400円
 その他 3,240円

注意事項

  • 診断書等の作成には約3~4週間のお時間をいただきます。
  • 複数の診療科にわたる診断書等については、各診療科単位での作成となり、診療科ごとに文書料金が掛かります。
  • 文書料金はお受け取り時にお支払いください。
  • お支払い後の返却(返金)はできませんのでご了承ください。
  • ご入院中にお受け取りされた文書の料金は、入院費に含めてのご請求となります。
  • 出来上がりのご連絡後、6か月を経過してもお受け取りのない場合は、破棄させていただきます。

診断書等担当・郵送先

〒734-8551

広島市南区霞1丁目2-3

 広島大学病院 医事グループ医事総務担当

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